သတင်း - ပခုံးအစားထိုးကုသမှု၏ သမိုင်းကြောင်း

ပခုံးအတုအစားထိုးခြင်းဆိုင်ရာ အယူအဆကို Themistocles Gluck မှ ၁၈၉၁ ခုနှစ်တွင် ပထမဆုံးအဆိုပြုခဲ့သည်။ ဖော်ပြခဲ့ပြီး ဒီဇိုင်းထုတ်ထားသော အတုအဆစ်များတွင် တင်ပါးဆုံရိုး၊ လက်ကောက်ဝတ် စသည်တို့ ပါဝင်သည်။ ပထမဆုံး ပခုံးအစားထိုးခွဲစိတ်မှုကို ၁၈၉၃ ခုနှစ်တွင် ပါရီမြို့ရှိ အပြည်ပြည်ဆိုင်ရာ ဆေးရုံ၌ ပြင်သစ်ခွဲစိတ်ဆရာဝန် Jules Emile Péan မှ အဆစ်နှင့် အရိုးများ တီဘီရောဂါခံစားနေရသော အသက် ၃၇ နှစ်အရွယ် လူနာတစ်ဦးအား ပြုလုပ်ခဲ့သည်။ ပထမဆုံး မှတ်တမ်းတင်ထားသော ပခုံးအစားထိုးခွဲစိတ်မှု။ အစားထိုးခွဲစိတ်မှုကို ပါရီမှ သွားဆရာဝန် J. Porter Michaels မှ ပြုလုပ်ခဲ့ပြီး ဦးခေါင်းခွံ...ပင်စည်ပလက်တီနမ်သတ္တုဖြင့် ပြုလုပ်ထားပြီး ပါရာဖင်ဖြင့် ဖုံးအုပ်ထားသော ရာဘာခေါင်းနှင့် ဝါယာကြိုးဖြင့် ချိတ်ဆက်ကာ ကန့်သတ်ထားသော implant တစ်ခု ဖွဲ့စည်းထားသည်။ လူနာ၏ ကနဦးရလဒ်များသည် ကျေနပ်ဖွယ်ကောင်းသော်လည်း တီဘီရောဂါ အကြိမ်ကြိမ် ပြန်လည်ဖြစ်ပွားခြင်းကြောင့် ၂ နှစ်အကြာတွင် အစားထိုးကိရိယာကို ဖယ်ရှားခဲ့သည်။ ဤသည်မှာ လူသားများ အတုပခုံးအစားထိုးခြင်းတွင် ပထမဆုံးကြိုးပမ်းမှုဖြစ်သည်။

၁၉၅၁ ခုနှစ်တွင် Frederick Krueger သည် ဗီတာမင်များဖြင့် ပြုလုပ်ထားပြီး အလောင်း၏ proximal humerus မှ ပုံသွင်းထားသော ပိုမိုအရေးပါသော ပခုံးအစားထိုးကိရိယာကို အသုံးပြုမှုကို တင်ပြခဲ့သည်။ ၎င်းကို humeral ဦးခေါင်း အရိုးပျက်စီးခြင်းရှိသော လူငယ်လူနာတစ်ဦးကို အောင်မြင်စွာကုသရန် အသုံးပြုခဲ့သည်။

ဒါပေမယ့် အမှန်တကယ် ခေတ်မီတဲ့ ပခုံးအစားထိုးမှုကို ပခုံးပညာရှင် Charles Neer မှ ဒီဇိုင်းထုတ်ပြီး တီထွင်ခဲ့ပါတယ်။ ၁၉၅၃ ခုနှစ်မှာ ဦးခေါင်းခွံအရိုးကျိုးခြင်းအတွက် ခွဲစိတ်ကုသမှုရဲ့ မကျေနပ်စရာရလဒ်တွေကို ဖြေရှင်းဖို့အတွက် Neer ဟာ ဦးခေါင်းခွံအရိုးကျိုးခြင်းအတွက် ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ ဦးခေါင်းခွံအရိုးအစားထိုးကိရိယာကို တီထွင်ခဲ့ပြီး နောက်ဆယ်စုနှစ်နှစ်ခုအတွင်း အသီးသီးအကြိမ်ပေါင်းများစွာ တိုးတက်ကောင်းမွန်လာခဲ့ပါတယ်။ ဒုတိယနဲ့ တတိယမျိုးဆက် ဦးခေါင်းခွံအရိုးအစားထိုးကိရိယာတွေကို ဒီဇိုင်းထုတ်ခဲ့ပါတယ်။

၁၉၇၀ ပြည့်လွန်နှစ်များအစောပိုင်းတွင် rotator cuff ချို့ယွင်းမှုပြင်းထန်သောလူနာများတွင် ပခုံးအစားထိုးကုသမှုကို ဖြေရှင်းရန်အတွက် reverse shoulder arthroplasty (RTSA) ၏ အယူအဆကို Neer မှ ပထမဆုံးအဆိုပြုခဲ့သော်လည်း glenoid အစိတ်အပိုင်း၏ အစောပိုင်းပျက်ကွက်မှုကြောင့် နောက်ပိုင်းတွင် ထိုအယူအဆကို စွန့်လွှတ်ခဲ့သည်။ ၁၉၈၅ ခုနှစ်တွင် Paul Grammont သည် Neer အဆိုပြုထားသော အယူအဆအတိုင်း တိုးတက်ကောင်းမွန်လာခဲ့ပြီး လည်ပတ်မှု၏ဗဟိုကို အလယ်နှင့်အဝေးသို့ ရွေ့လျားစေကာ deltoid ၏ moment arm နှင့် tension ကို ပြောင်းလဲစေခဲ့ပြီး rotator cuff function ဆုံးရှုံးမှုပြဿနာကို ပြီးပြည့်စုံစွာ ဖြေရှင်းပေးခဲ့သည်။

ပခုံးပြောင်း အစားထိုးကိရိယာ၏ ဒီဇိုင်းအခြေခံမူများ

ပခုံးပြောင်းပြန်အဆစ်အစားထိုးကုသမှု (RTSA) သည် ပခုံးတည်ငြိမ်မှုကို ပြန်လည်ရရှိစေရန်အတွက် သဘာဝပခုံး၏ ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာဆက်နွယ်မှုကို ပြောင်းပြန်လှန်ပစ်သည်။ RTSA သည် glenoid ဘက်ခြမ်းကို ခုံးစေပြီး humeral ဦးခေါင်းဘက်ခြမ်းကို ခွက်စေခြင်းဖြင့် fulcrum နှင့် လည်ပတ်မှုဗဟို (CoR) ကို ဖန်တီးပေးသည်။ ဤ fulcrum ၏ ဇီဝစက်ပိုင်းဆိုင်ရာလုပ်ဆောင်ချက်မှာ deltoid ကြွက်သားများ ကျုံ့သွားသောအခါ humeral ဦးခေါင်း အပေါ်သို့ မရွေ့လျားစေရန်ဖြစ်သည်။ RTSA ၏ အင်္ဂါရပ်မှာ အတုပခုံးအဆစ်၏ လည်ပတ်မှုဗဟိုနှင့် သဘာဝပခုံးနှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက humeral ဦးခေါင်း၏ အနေအထားကို အတွင်းနှင့်အောက်သို့ ရွှေ့ခြင်းဖြစ်သည်။ RTSA အစားထိုးဒီဇိုင်းအမျိုးမျိုးသည် မတူညီပါ။ humeral ဦးခေါင်းကို ၂၅ မှ ၄၀ မီလီမီတာအထိ အောက်သို့ ရွှေ့ပြီး အတွင်းသို့ ၅ မှ ၂၀ မီလီမီတာအထိ ရွှေ့သည်။

လူ့ခန္ဓာကိုယ်ရဲ့ သဘာဝပခုံးအဆစ်နဲ့ နှိုင်းယှဉ်ရင် internal shifting CoR ရဲ့ ထင်ရှားတဲ့ အားသာချက်တစ်ခုကတော့ deltoid ရဲ့ abduction moment arm ကို 10mm ကနေ 30mm အထိ တိုးလာစေတာကြောင့် deltoid ရဲ့ abduction efficiency ကို တိုးတက်စေပြီး ကြွက်သားအားကို လျော့နည်းစေပါတယ်။ torque တူညီတာနဲ့ ဒီအင်္ဂါရပ်ကြောင့် humeral head ရဲ့ abduction ဟာ rotator cuff ရဲ့ depression function ပေါ်မှာ လုံးဝမှီခိုစရာမလိုတော့ပါဘူး။

ဒါက RTSA ရဲ့ ဒီဇိုင်းနဲ့ ဇီဝစက်ပိုင်းဆိုင်ရာဖြစ်ပြီး နည်းနည်းပျင်းစရာကောင်းပြီး နားလည်ရခက်နိုင်ပါတယ်။ နားလည်ဖို့ ပိုရိုးရှင်းတဲ့နည်းလမ်းရှိပါသလား။ အဖြေကတော့ ဟုတ်ကဲ့ပါ။

ပထမတစ်ခုကတော့ RTSA ရဲ့ ဒီဇိုင်းပါ။ လူ့ခန္ဓာကိုယ်ရဲ့ အဆစ်တစ်ခုချင်းစီရဲ့ ဝိသေသလက္ခဏာတွေကို သေချာစွာ လေ့လာကြည့်ရင် စည်းမျဉ်းတချို့ကို တွေ့ရှိနိုင်ပါတယ်။ လူ့အဆစ်တွေကို အမျိုးအစားနှစ်မျိုး ခွဲခြားနိုင်ပါတယ်။ တစ်ခုက ပခုံးနဲ့ တင်ပါးဆုံရိုးလို ပင်စည်အနီး အဆစ်တွေဖြစ်ပြီး အဖျားပိုင်းက "ခွက်" ဖြစ်ပြီး အဖျားပိုင်းက "ဘောလုံး" ဖြစ်ပါတယ်။

နောက်အမျိုးအစားကတော့ distal joint တွေဖြစ်တဲ့ဒူးတွေနှင့် တံတောင်ဆစ်များ၊ အဖျားပိုင်းသည် "ဘောလုံး" ဖြစ်ပြီး အဖျားပိုင်းသည် "ခွက်" ဖြစ်သည်။

အစောပိုင်းကာလများတွင် အတုပခုံးအဆစ်အတုများကို ဒီဇိုင်းထုတ်သည့်အခါ ဆေးဘက်ဆိုင်ရာ ရှေ့ဆောင်များ လက်ခံကျင့်သုံးခဲ့သော အစီအစဉ်မှာ သဘာဝပခုံး၏ ခန္ဓာဗေဒဖွဲ့စည်းပုံကို တတ်နိုင်သမျှ ပြန်လည်ထိန်းသိမ်းရန်ဖြစ်ပြီး၊ အစီအစဉ်အားလုံးကို အနီးဆုံးအဆုံးကို "ခွက်" အဖြစ်နှင့် အဝေးဆုံးအဆုံးကို "ဘောလုံး" အဖြစ် ဒီဇိုင်းထုတ်ခဲ့သည်။ သုတေသီအချို့သည် လူသားနှင့်ဆင်တူသော အဆစ်၏တည်ငြိမ်မှုကို တိုးမြှင့်ရန်အတွက် "ခွက်" ကိုပင် ပိုကြီးပြီး ပိုနက်ရှိုင်းအောင် တမင်တကာ ဒီဇိုင်းထုတ်ခဲ့ကြသည်။တင်ပါးဆုံရိုးဒါပေမယ့် နောက်ပိုင်းမှာ တည်ငြိမ်မှုကို တိုးမြှင့်လိုက်တာက အမှန်တကယ် ပျက်ကွက်မှုနှုန်းကို မြင့်တက်စေတယ်ဆိုတာ သက်သေပြနိုင်ခဲ့တာကြောင့် ဒီဒီဇိုင်းကို မြန်မြန်ဆန်ဆန် လက်ခံကျင့်သုံးခဲ့ပါတယ်။ လက်လျှော့လိုက်ပါ။ တစ်ဖက်မှာတော့ RTSA ဟာ သဘာဝပခုံးရဲ့ ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ ဝိသေသလက္ခဏာတွေကို ပြောင်းပြန်လှန်ပြီး "ဘောလုံး" နဲ့ "ခွက်" ကို ပြောင်းပြန်လှန်ကာ မူလ "တင်ပါးဆုံရိုး" အဆစ်ကို "တံတောင်ဆစ်" ဒါမှမဟုတ် "ဒူး" နဲ့ ပိုတူစေပါတယ်။ ဒီပုန်ကန်တဲ့ ပြောင်းလဲမှုက အတုပခုံးအစားထိုးမှုရဲ့ အခက်အခဲတွေနဲ့ သံသယတွေကို နောက်ဆုံးမှာ ဖြေရှင်းပေးနိုင်ခဲ့ပြီး ကိစ္စအများစုမှာ ၎င်းရဲ့ ရေရှည်နဲ့ ရေတိုထိရောက်မှုကို သိသိသာသာ မြှင့်တင်ပေးခဲ့ပါတယ်။

အလားတူပင်၊ RTSA ၏ ဒီဇိုင်းသည် deltoid abduction စွမ်းဆောင်ရည် မြှင့်တင်နိုင်စေရန်အတွက် လည်ပတ်မှု၏ဗဟိုကို ပြောင်းလဲပေးသည်၊ ၎င်းသည်လည်း မရှင်းလင်းဟု ထင်ရပေမည်။ ကျွန်ုပ်တို့၏ ပခုံးအဆစ်ကို seesaw နှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက နားလည်ရလွယ်ကူပါသည်။ အောက်ပါပုံတွင်ပြထားသည့်အတိုင်း A ဦးတည်ချက် (deltoid ကျုံ့အား) တွင် တူညီသော torque ကို အသုံးပြုပါက၊ fulcrum နှင့် စတင်အနေအထား ပြောင်းလဲသွားပါက B ဦးတည်ချက်တွင် ပိုမိုကြီးမားသော torque (အပေါ်ပိုင်းလက်မောင်း abduction အား) ကို ထုတ်ပေးနိုင်ကြောင်း ထင်ရှားပါသည်။

RTSA ရဲ့ လည်ပတ်မှုဗဟိုချက် ပြောင်းလဲမှုက အလားတူအကျိုးသက်ရောက်မှုရှိပြီး မတည်မငြိမ်ဖြစ်နေတဲ့ ပခုံးဟာ rotator cuff ကျဆင်းမှုမရှိဘဲ ပြန်ဆွဲယူခြင်းကို စတင်နိုင်ပါတယ်။ Archimedes ပြောခဲ့သလိုပဲ- ကျွန်တော့်ကို fulcrum တစ်ခုပေးပါ၊ ကျွန်တော် ကမ္ဘာမြေတစ်ခုလုံးကို ရွှေ့နိုင်ပါတယ်!

RTSA ညွှန်ပြချက်များနှင့် ဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများ

RTSA အတွက် ဂန္ထဝင်လက္ခဏာမှာ rotator cuff tear arthropathy (CTA) ဖြစ်ပြီး၊ ၎င်းသည် osteoarthritis နှင့်အတူ ကြီးမားသော rotator cuff tear ဖြစ်ပြီး၊ ၎င်းသည် humeral head ၏ အပေါ်ဘက်သို့ ရွေ့လျားခြင်းဖြင့် လက္ခဏာရပ်များ ပြသပြီး glenoid၊ acromion နှင့် humeral head သည် ဆက်လက်ယိုယွင်းပျက်စီးမှုများ ဖြစ်ပေါ်စေသည်။ humeral head ၏ အပေါ်ဘက်သို့ ရွေ့လျားခြင်းသည် rotator cuff လုပ်ဆောင်ချက်ချို့ယွင်းပြီးနောက် deltoid ၏လုပ်ဆောင်ချက်အောက်တွင် မညီမျှသောအားစုံတွဲကြောင့် ဖြစ်ပေါ်လာသည်။ CTA သည် အသက်ကြီးအမျိုးသမီးများတွင် ပိုမိုအဖြစ်များပြီး ဂန္ထဝင် "pseudoparalysis" ဖြစ်ပွားနိုင်သည်။

ပခုံးအဆစ်အစားထိုးကုသမှု၊ အထူးသဖြင့် RTSA အသုံးပြုမှုသည် လွန်ခဲ့သော နှစ်ဆယ်အတွင်း သိသိသာသာ မြင့်တက်လာခဲ့သည်။ RTSA အသုံးချမှု၏ ကနဦးအောင်မြင်သောရလဒ်များ၊ ခွဲစိတ်ကုသမှုနည်းပညာ စဉ်ဆက်မပြတ်ဖွံ့ဖြိုးတိုးတက်မှုနှင့် ဤနည်းပညာကို ကျွမ်းကျင်စွာအသုံးချမှုအပေါ် အခြေခံ၍ RTSA အတွက် ကနဦးကျဉ်းမြောင်းသော ညွှန်ပြချက်များကို တိုးချဲ့ခဲ့ပြီး ထို့ကြောင့် လက်ရှိလုပ်ဆောင်နေသော ပခုံးအဆစ်အစားထိုးကုသမှု လုပ်ထုံးလုပ်နည်းအများစုမှာ RTSA ဖြစ်သည်။

ဥပမာအားဖြင့်၊ ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာ ပခုံးတစ်ခုလုံး အဆစ်အစားထိုးခွဲစိတ်မှု (ATSA) သည် အတိတ်က rotator cuff စုတ်ပြဲခြင်းမရှိဘဲ ပခုံးအဆစ်ရောင်ရောဂါအတွက် ဦးစားပေးရွေးချယ်မှုဖြစ်သော်လည်း မကြာသေးမီနှစ်များအတွင်း ဤအမြင်ကို ကိုင်စွဲသူအရေအတွက် တဖြည်းဖြည်းလျော့နည်းလာပုံရသည်။ အောက်ပါအချက်များရှိပါသည်။ အကြောင်းရင်းများကြောင့် ဤလမ်းကြောင်းကို ဖြစ်ပေါ်စေခဲ့သည်။ ပထမအချက်အနေဖြင့် ATSA ခံယူသော လူနာ ၁၀% အထိသည် rotator cuff စုတ်ပြဲခြင်းကို ခံစားနေရပြီးဖြစ်သည်။ ဒုတိယအချက်အနေဖြင့် အချို့ကိစ္စများတွင် rotator cuff ၏ "လုပ်ဆောင်ချက်" ၏ "ဖွဲ့စည်းပုံ" တည်တံ့မှုသည် အထူးသဖြင့် သက်ကြီးရွယ်အိုလူနာအချို့တွင် ပြီးပြည့်စုံခြင်းမရှိပါ။ နောက်ဆုံးအနေဖြင့် ခွဲစိတ်မှုပြုလုပ်ချိန်တွင် rotator cuff သည် ကောင်းမွန်နေသော်လည်း rotator cuff ယိုယွင်းခြင်းသည် အသက်အရွယ်နှင့်အတူ အထူးသဖြင့် ATSA လုပ်ထုံးလုပ်နည်းများပြီးနောက် ဖြစ်ပေါ်ပြီး rotator cuff ၏ လုပ်ဆောင်ချက်နှင့်ပတ်သက်၍ မသေချာမရေရာမှုများစွာရှိပါသည်။ ဤဖြစ်စဉ်သည် အသက် ၇၀ ကျော် သက်ကြီးရွယ်အိုလူနာများတွင် ဖြစ်လေ့ရှိသည်။ ထို့ကြောင့် ပခုံးအဆစ်ရောင်ရောဂါစစ်စစ်နှင့် ရင်ဆိုင်ရသည့်အခါ ခွဲစိတ်ဆရာဝန်များသည် RTSA ကို ရွေးချယ်လာကြသည်။ ဤအခြေအနေကြောင့် RTSA သည် အသက်အရွယ်အပေါ် အခြေခံ၍ ကောင်းမွန်စွာ rotator cuff ရှိသော အရိုးအဆစ်ရောင်ရောဂါရှိသော လူနာများအတွက် ပထမဆုံးရွေးချယ်မှုဖြစ်နိုင်ကြောင်း အတွေးအခေါ်အသစ်တစ်ခု ပေါ်ပေါက်လာခဲ့သည်။

အလားတူပင်၊ အတိတ်ကာလတွင် အရိုးအဆစ်ရောင်ရမ်းခြင်းမရှိဘဲ ပြန်လည်ပြုပြင်၍မရသော ကြီးမားသော rotator cuff ပြတ်ရှခြင်း (MRCT) အတွက် အခြားနည်းလမ်းများတွင် subacromial decompression၊ partial rotator cuff reconstruction၊ တရုတ်နည်းလမ်းနှင့် upper joint capsule reconstruction တို့ပါဝင်သည်။ အောင်မြင်မှုနှုန်းမှာ ကွဲပြားသည်။ RTSA ၏ ကျွမ်းကျင်မှုနှင့် အခြေအနေအမျိုးမျိုးတွင် အောင်မြင်စွာအသုံးချမှုအပေါ် အခြေခံ၍ မကြာသေးမီက ရိုးရှင်းသော MRCT ကို ရင်ဆိုင်ရာတွင် RTSA ကို ခွဲစိတ်ကုသသူများစွာ ရှိလာခဲ့ပြီး ၎င်းသည် အလွန်အောင်မြင်ခဲ့ပြီး ၁၀ နှစ်ကြာ implantation survival rate 90% ကျော်ရှိသည်။

အကျဉ်းချုပ်အားဖြင့် CTA အပြင်၊ RTSA အတွက် လက်ရှိတိုးချဲ့ထားသော ညွှန်ပြချက်များတွင် ရောင်ရမ်းမှုအရိုးအဆစ်ရောင်ရောဂါမရှိဘဲ ပြန်လည်ပြုပြင်၍မရသော ကြီးမားသော rotator cuff စုတ်ပြဲခြင်း၊ အကျိတ်များ၊ ပြင်းထန်သောအရိုးကျိုးခြင်း၊ ထိခိုက်ဒဏ်ရာရပြီးနောက် အဆစ်ရောင်ခြင်း၊ အရိုးချို့ယွင်းမှုများ သို့မဟုတ် ပြင်းထန်စွာပုံပျက်နေသော အရိုးအဆစ်များ၊ ရောင်ရမ်းခြင်းနှင့် ပခုံးရိုးအဆစ်လွဲခြင်းတို့ ပါဝင်သည်။

RTSA အတွက် ဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများ အနည်းငယ်သာရှိပါသည်။ ရောဂါပိုးဝင်ခြင်းကဲ့သို့သော အတုအယောင်အဆစ်အစားထိုးခြင်း၏ အထွေထွေဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများမှလွဲ၍ deltoid ကြွက်သား၏ လုပ်ငန်းဆောင်တာမလုပ်ဆောင်နိုင်ခြင်းသည် RTSA အတွက် လုံးဝဆန့်ကျင်ဘက်ဖြစ်သည်။ ထို့အပြင်၊ proximal humerus အရိုးကျိုးခြင်း၊ ပွင့်လင်းအရိုးကျိုးခြင်းနှင့် brachial plexus ဒဏ်ရာများအတွက်လည်း ဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများအဖြစ် သတ်မှတ်သင့်ပြီး သီးခြား axillary အာရုံကြောဒဏ်ရာများကိုမူ relative contraindications အဖြစ် သတ်မှတ်သင့်သည်။

ခွဲစိတ်ပြီးနောက် စောင့်ရှောက်မှုနှင့် ပြန်လည်ထူထောင်ရေး

ခွဲစိတ်ကုသမှုအပြီး ပြန်လည်ထူထောင်ရေး၏ အခြေခံမူများ-

ပြန်လည်ထူထောင်ရေးအတွက် လူနာများ၏ စိတ်အားထက်သန်မှုကို လှုံ့ဆော်ပေးပြီး လူနာများအတွက် ကျိုးကြောင်းဆီလျော်သော မျှော်လင့်ချက်များကို ဖော်ဆောင်ပေးပါ။

နာကျင်မှုနှင့် ရောင်ရမ်းမှုကို လျော့ကျစေပြီး ပျောက်ကင်းနေသောဖွဲ့စည်းပုံများကို ကာကွယ်ပေးသော်လည်း subscapularis ကို ကာကွယ်ရန် မလိုအပ်ပါ။

ပခုံးအဆစ်ရှေ့အဆစ်လွဲခြင်းသည် hyperextension၊ adduction နှင့် internal rotation သို့မဟုတ် abduction နှင့် external rotation တို့၏ အဆုံးနေရာများတွင် ဖြစ်ပွားနိုင်ခြေများပါသည်။ ထို့ကြောင့် backhands ကဲ့သို့သော လှုပ်ရှားမှုများကို ခွဲစိတ်ပြီးနောက် ၄ ပတ်မှ ၆ ပတ်အထိ ရှောင်ကြဉ်သင့်သည်။ ဤနေရာများတွင် အဆစ်လွဲနိုင်ခြေရှိသည်။

၄ ပတ်မှ ၆ ပတ်အထိ ကြာပြီးနောက်၊ အထက်ပါ လှုပ်ရှားမှုများနှင့် အနေအထားများ မစတင်မီ ခွဲစိတ်ဆရာဝန်နှင့် ဆက်သွယ်ပြီး ခွင့်ပြုချက် ရယူရန် လိုအပ်ပါသည်။

ခွဲစိတ်ပြီးနောက် ပြန်လည်ထူထောင်ရေးလေ့ကျင့်ခန်းများကို ဦးစွာ အလေးမထမ်းဘဲ၊ ထို့နောက် အလေးမထမ်းဘဲ၊ ထို့နောက် ခုခံမှုဖြင့်၊ ဦးစွာ ငြိမ်ငြိမ်နေပြီးနောက် တက်ကြွစွာ လုပ်ဆောင်သင့်သည်။

လက်ရှိတွင် တင်းကျပ်ပြီး တသမတ်တည်းရှိသော ပြန်လည်ထူထောင်ရေးစံနှုန်း မရှိသေးဘဲ သုတေသီများ၏ အစီအစဉ်အမျိုးမျိုးတွင် ကြီးမားသော ကွာခြားချက်များ ရှိပါသည်။

လူနာနေ့စဉ်လုပ်ငန်းဆောင်တာများ (ADL များ) ဗျူဟာ (၀-၆ ပတ်):