အချင်းဝက်အရိုးကျိုးခြင်းအတွက် Volar Plate၊ အခြေခံများ၊ လက်တွေ့ကျမှု၊ ကျွမ်းကျင်မှုများ၊ အတွေ့အကြုံ!

လက်ရှိတွင်၊ distal radius အရိုးကျိုးခြင်းအတွက် plaster fixation၊ open reduction နှင့် internal fixation၊ external fixation frame စသည်တို့ကဲ့သို့သော ကုသမှုနည်းလမ်းအမျိုးမျိုးရှိပါသည်။ ၎င်းတို့အနက် volar plate fixation သည် ပိုမိုကျေနပ်ဖွယ်ကောင်းသော အကျိုးသက်ရောက်မှုကို ရရှိနိုင်သော်လည်း၊ ၎င်း၏နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများသည် ၁၆% အထိမြင့်မားကြောင်း စာပေများတွင် အစီရင်ခံစာများရှိပါသည်။ သို့သော်၊ သံမဏိပြားကို မှန်ကန်စွာရွေးချယ်ပါက နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများဖြစ်ပွားမှုကို ထိရောက်စွာလျှော့ချနိုင်သည်။ ဤစာတမ်းတွင် distal radius အရိုးကျိုးခြင်းအတွက် volar plate ကုသမှု၏ ဝိသေသလက္ခဏာများ၊ ညွှန်ပြချက်များ၊ ဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများနှင့် ခွဲစိတ်ကုသမှုနည်းစနစ်များကို အကျဉ်းချုပ်ဖော်ပြထားပါသည်။

၁။ လက်ဖဝါးဘေးပြား၏ အဓိကအားသာချက်နှစ်ခုရှိသည်

A.၎င်းသည် ကွေးညွှတ်အား၏ အစိတ်အပိုင်းကို ပျက်ပြယ်စေနိုင်သည်။ ထောင့်မှန်ပြုပြင်မှု ဝက်အူများဖြင့် ပြုပြင်ခြင်းသည် အဖျားပိုင်းအပိုင်းကို ထောက်ပံ့ပေးပြီး ဝန်ကို ရေဒီယယ်ရိုးတံသို့ လွှဲပြောင်းပေးသည် (ပုံ ၁)။ ၎င်းသည် subchondral အထောက်အပံ့ကို ပိုမိုထိရောက်စွာ ရရှိနိုင်စေသည်။ ဤပြားစနစ်သည် အဆစ်အတွင်းအရိုးကျိုးခြင်းများကို တည်ငြိမ်စွာ ပြုပြင်နိုင်ရုံသာမက peg/screw "fan-shaped" fixation မှတစ်ဆင့် အဆစ်အတွင်း subchondral အရိုး၏ ခန္ဓာဗေဒဆိုင်ရာဖွဲ့စည်းပုံကို ထိရောက်စွာ ပြန်လည်ထိန်းသိမ်းပေးနိုင်သည်။ အဖျားပိုင်းအရိုးကျိုးခြင်းအမျိုးအစားအများစုအတွက် ဤအမိုးစနစ်သည် တည်ငြိမ်မှုကို ပိုမိုကောင်းမွန်စေပြီး အစောပိုင်းလှုပ်ရှားမှုကို ခွင့်ပြုသည်။

ပုံ ၁၊ (က)၊ ပုံမှန်ကြေမွသွားသော distal radius fracture ၏ သုံးဖက်မြင်ပြန်လည်တည်ဆောက်ပြီးနောက်၊ dorsal compression ၏အတိုင်းအတာကို အာရုံစိုက်ပါ။ (ခ)၊ fracture ၏ virtual reduction၊ အပြစ်အနာအဆာကို fixed လုပ်ပြီး plate ဖြင့် support လုပ်ရမည်။ (ဂ)၊ DVR fixation ပြီးနောက် lateral view တွင်၊ မြှားသည် load transfer ကိုညွှန်ပြသည်။

B. ပျော့ပျောင်းသောတစ်ရှူးများအပေါ် သက်ရောက်မှုနည်းပါးခြင်း- ကျောဘက်ပြားနှင့် နှိုင်းယှဉ်ပါက volar plate fixation သည် ရေအောက်မျဉ်းအောက်တွင် အနည်းငယ်ရှိပြီး၊ ၎င်းသည် အရွတ်ယားယံခြင်းကို လျှော့ချပေးနိုင်ပြီး နေရာလွတ်ပိုမိုရှိသောကြောင့် implant နှင့် အရွတ်တိုက်ရိုက်ထိတွေ့မှုကို ပိုမိုထိရောက်စွာ ရှောင်ရှားနိုင်သည်။ ထို့အပြင်၊ implant အများစုကို pronator quadratus ဖြင့် ဖုံးအုပ်ထားနိုင်သည်။

2. volar plate ဖြင့် distal radius ကို ကုသရာတွင် ညွှန်ပြချက်များနှင့် ဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများ

က။ ညွှန်ပြချက်များ- အဆစ်ပြင်ပ အရိုးကျိုးခြင်း၏ ပိတ်ထားသော လျှော့ချမှု မအောင်မြင်ခြင်းအတွက်၊ အောက်ပါအခြေအနေများ ဖြစ်ပေါ်လာပြီး၊ ဥပမာအားဖြင့် ကျောဘက်ထောင့် ၂၀ ဒီဂရီထက်ကြီးခြင်း၊ ကျောဘက်ဖိအား ၅ မီလီမီတာထက်ကြီးခြင်း၊ ဝေးလံသောအချင်းဝက်တိုခြင်း ၃ မီလီမီတာထက်ကြီးခြင်းနှင့် ဝေးလံသောအရိုးကျိုးခြင်းအပိုင်းအစ ရွေ့လျားမှု ၂ မီလီမီတာထက်ကြီးခြင်း။ အတွင်းပိုင်းအရိုးကျိုးခြင်း၏ ရွေ့လျားမှုသည် ၂ မီလီမီတာထက်ကြီးခြင်း။ အရိုးသိပ်သည်းဆနည်းခြင်းကြောင့် ပြန်လည်ရွေ့လျားရန်လွယ်ကူသောကြောင့် သက်ကြီးရွယ်အိုများအတွက် ပိုမိုသင့်လျော်ပါသည်။

ခ။ ဆန့်ကျင်ဘက်လက္ခဏာများ- ထုံဆေးသုံးစွဲခြင်း၊ ဒေသတွင်း သို့မဟုတ် ခန္ဓာကိုယ်တစ်ခုလုံးဆိုင်ရာ ကူးစက်ရောဂါများ၊ လက်ကောက်ဝတ်၏ ဦးခေါင်းခွံဘက်ခြမ်းရှိ အရေပြားအခြေအနေ မကောင်းခြင်း၊ အရိုးကျိုးသည့်နေရာတွင် အရိုးထုထည်နှင့် အရိုးကျိုးခြင်းအမျိုးအစား၊ Barton အရိုးကျိုးခြင်း၊ ရေဒီယိုကာပယ်အဆစ်ကျိုးခြင်းနှင့် နေရာရွေ့ခြင်းကဲ့သို့သော ကျောရိုးကျိုးခြင်းအမျိုးအစား၊ ရိုးရှင်းသော radius Styloid process အရိုးကျိုးခြင်း၊ ဦးခေါင်းခွံအနားသတ်၏ small avulsion အရိုးကျိုးခြင်း။

ပြင်းထန်သော အဆစ်အတွင်း အရိုးကျိုးခြင်း သို့မဟုတ် ပြင်းထန်သော အရိုးဆုံးရှုံးမှုကဲ့သို့သော စွမ်းအင်မြင့်မားသော ဒဏ်ရာများရှိသော လူနာများအတွက်၊ ပညာရှင်အများစုက volar plates များကို အသုံးပြုရန် မထောက်ခံကြပါ၊ အဘယ်ကြောင့်ဆိုသော် ထိုကဲ့သို့သော distal အရိုးကျိုးခြင်းများသည် သွေးကြောများ ပျက်စီးလွယ်ပြီး ခန္ဓာဗေဒအရ လျှော့ချရန် ခက်ခဲသောကြောင့်ဖြစ်သည်။ အရိုးကျိုးခြင်း အပိုင်းအစများစွာရှိပြီး သိသာထင်ရှားသော နေရာရွှေ့ပြောင်းမှုနှင့် ပြင်းထန်သော အရိုးပွရောဂါရှိသော လူနာများအတွက် volar plate သည် ထိရောက်မှုမရှိပါ။ distal အရိုးကျိုးခြင်းတွင် subchondral support နှင့်ပတ်သက်သည့် ပြဿနာများ ရှိနိုင်ပြီး၊ ဥပမာအားဖြင့် အဆစ်အတွင်းသို့ screw ထိုးဖောက်ဝင်ရောက်ခြင်း ဖြစ်သည်။ မကြာသေးမီက စာပေတစ်ခုတွင် intra-articular အရိုးကျိုးခြင်း ၄၂ မှုကို volar plates များဖြင့် ကုသသောအခါ၊ articular screws များသည် articular အခေါင်းပေါက်ထဲသို့ ထိုးဖောက်ဝင်ရောက်ခြင်းမရှိကြောင်း၊ ၎င်းသည် plates များ၏ အနေအထားနှင့် အဓိက ဆက်စပ်နေကြောင်း ဖော်ပြထားပါသည်။

၃။ ခွဲစိတ်ကုသမှုဆိုင်ရာ ကျွမ်းကျင်မှု

ဆရာဝန်အများစုသည် distal radius အရိုးကျိုးခြင်းအတွက် volar plate fixation ကို အလားတူနည်းလမ်းများနှင့် နည်းပညာများဖြင့် အသုံးပြုကြသည်။ သို့သော် ခွဲစိတ်ပြီးနောက် နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများ ဖြစ်ပွားခြင်းကို ထိရောက်စွာရှောင်ရှားရန်အတွက် အကောင်းဆုံးခွဲစိတ်နည်းစနစ်တစ်ခု လိုအပ်ပါသည်။ ဥပမာအားဖြင့် အရိုးကျိုးခြင်းပိတ်ဆို့ခြင်းကို ဖိအားကို လွှတ်ချခြင်းဖြင့် cortical အရိုး၏ ဆက်လက်တည်ရှိမှုကို ပြန်လည်ရရှိစေခြင်းဖြင့် လျှော့ချနိုင်သည်။ Kirschner ဝါယာကြိုး ၂-၃ ချောင်းဖြင့် ယာယီပြုပြင်ခြင်းကို အသုံးပြုနိုင်သည်။ မည်သည့်နည်းလမ်းကို အသုံးပြုရမည်နှင့်ပတ်သက်၍ စာရေးသူသည် volar ချဉ်းကပ်မှုကို တိုးချဲ့ရန် PCR (flexor carpi radialis) ကို အကြံပြုထားသည်။

(က) Kirschner ဝါယာကြိုးနှစ်ခုဖြင့် ယာယီပြုပြင်ခြင်း၊ ဗော်လာစောင်းခြင်းနှင့် အဆစ်မျက်နှာပြင်သည် ယခုအချိန်တွင် အပြည့်အဝပြန်လည်ကောင်းမွန်လာခြင်းမရှိကြောင်း သတိပြုပါ။

(ခ)၊ Kirschner ဝါယာကြိုးတစ်ခုက ပြားကို ယာယီပြုပြင်ပေးသည်၊ ဤအချိန်တွင် အချင်းဝက်၏ အစွန်ဆုံးပြုပြင်မှုကို အာရုံစိုက်ပါ (အစွန်ကျိုးပဲ့မှု အပိုင်းအစပြုပြင်ခြင်းနည်းပညာ)၊ ပြား၏ အစွန်ဆုံးအပိုင်းကို အချင်းဝက်၏ စောင်းမှုကို ပြန်လည်ရရှိစေရန် အချင်းဝက်၏ စောင်းကို ရေဒီယယ်ရိုးတံဘက်သို့ ဆွဲယူသည်။

ဂ။ အဆစ်မျက်နှာပြင်ကို အာသရိုစကုပ်အောက်တွင် အသေးစိတ်ချိန်ညှိပြီး distal locking screw/pin ကို တပ်ဆင်ထားကာ proximal radius ကို နောက်ဆုံးတွင် လျှော့ချပြီး ပုံသေဖြစ်အောင် ပြုလုပ်ပါသည်။

အဓိကအချက်များချဉ်းကပ်မှု- အရေပြားအဝေးခွဲစိတ်မှုသည် လက်ကောက်ဝတ်၏ အရေပြားခေါက်ရာမှ စတင်ပြီး ၎င်း၏အရှည်ကို အရိုးကျိုးခြင်းအမျိုးအစားပေါ် မူတည်၍ ဆုံးဖြတ်နိုင်သည်။ flexor carpi radialis အရွတ်နှင့် ၎င်း၏အခွံကို carpal အရိုး၏အဝေးဆုံးတွင် ခွဲစိတ်ပြီး တတ်နိုင်သမျှ အနီးဆုံးတွင် ခွဲစိတ်ထားသည်။ flexor carpi radialis အရွတ်ကို ulnar ဘက်သို့ ဆွဲခြင်းသည် median အာရုံကြောနှင့် flexor အရွတ်ရှုပ်ထွေးမှုကို ကာကွယ်ပေးသည်။ Parona space ကို ဖော်ထုတ်ထားပြီး pronator quadratus သည် flexor hallucis longus (ulnar) နှင့် radial သွေးလွှတ်ကြော (radial) အကြားတွင် တည်ရှိသည်။ pronator quadratus ၏ radial ဘက်ခြမ်းတွင် ခွဲစိတ်မှုပြုလုပ်ခဲ့ပြီး နောက်ပိုင်းတွင် ပြန်လည်တည်ဆောက်ရန်အတွက် radius နှင့် တွဲထားသော အစိတ်အပိုင်းတစ်ခုကို ချန်ထားခဲ့သည်။ pronator quadratus ကို ulnar ဘက်သို့ ဆွဲခြင်းသည် radius ၏ volar ulnar angle ကို ပိုမိုဖော်ထုတ်ပေးသည်။

ရှုပ်ထွေးသော အရိုးကျိုးခြင်းအမျိုးအစားများအတွက်၊ brachioradialis ကြွက်သား၏ distal insertion ကို လွှတ်ပေးရန် အကြံပြုထားပြီး၊ ၎င်းသည် radial styloid လုပ်ငန်းစဉ်အပေါ် ၎င်း၏ဆွဲငင်အားကို ပျက်ပြယ်စေနိုင်သည်။ ဤအချိန်တွင်၊ ပထမဆုံး dorsal compartment ၏ volar sheath ကို distal အရိုးကျိုးခြင်းကို ဖော်ထုတ်ရန် ဖြတ်တောက်နိုင်သည်။ radial side နှင့် radial styloid လုပ်ငန်းစဉ်ကို ပိတ်ဆို့ပြီး radial shaft ကို အတွင်းပိုင်းလှည့်ကာ အရိုးအတွင်း အရိုးကျိုးခြင်းပိတ်ဆို့ခြင်းကို လျှော့ချရန် Kirschner ဝါယာကြိုးများကို အသုံးပြုသည်။ ရှုပ်ထွေးသော intra-articular အရိုးကျိုးခြင်းများအတွက်၊ အရိုးကျိုးခြင်းအပိုင်းအစများကို လျှော့ချခြင်း၊ အကဲဖြတ်ခြင်းနှင့် အသေးစိတ်ချိန်ညှိခြင်းတို့ကို အထောက်အကူပြုရန် arthroscopy ကို အသုံးပြုနိုင်သည်။

လျှော့ချခြင်းပြီးဆုံးသွားပါက၊ volar plate ကို ပုံမှန်ထားရှိပါသည်။ plate သည် watershed နှင့်နီးကပ်စွာရှိရမည်ဖြစ်ပြီး ulnar process ကိုဖုံးအုပ်ထားရမည်ဖြစ်ပြီး plate ၏ proximal end သည် radial shaft ၏အလယ်ဗဟိုသို့ရောက်ရှိသင့်သည်။ အထက်ပါအခြေအနေများနှင့်မကိုက်ညီပါက၊ plate အရွယ်အစားမသင့်တော်ပါက သို့မဟုတ် လျှော့ချခြင်းသည် ကျေနပ်လောက်ဖွယ်မကောင်းပါက၊ လုပ်ဆောင်ချက်သည် ပြီးပြည့်စုံမှုမရှိသေးပါ။

ရှုပ်ထွေးမှုအများစုဟာ ပန်းကန်ပြားကို ဘယ်နေရာမှာထားလဲဆိုတာနဲ့ အများကြီးသက်ဆိုင်ပါတယ်။။ ပြားကို ရေဒီယယ်ပုံစံ ထားလွန်းပါက flexor hallucis longus နှင့် ဆက်စပ်သော နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများ ဖြစ်ပွားလေ့ရှိသည်။ ပြားကို ရေဝေရေလဲမျဉ်းနှင့် အလွန်နီးကပ်စွာ ထားလွန်းပါက flexor digitorum profundus တွင် အန္တရာယ်ရှိနိုင်သည်။ volar displacement deformity အထိ အရိုးကျိုးခြင်း လျော့ကျခြင်းသည် သံမဏိပြားကို volar ဘက်သို့ ထွက်စေပြီး flexor tendon နှင့် တိုက်ရိုက်ထိမိကာ နောက်ဆုံးတွင် tendinitis သို့မဟုတ် ကွဲအက်ခြင်းကိုပင် ဖြစ်စေနိုင်သည်။

အရိုးပွရောဂါဝေဒနာရှင်များအတွက်၊ ပြားသည် ရေဝေရေလဲမျဉ်းနှင့် တတ်နိုင်သမျှနီးကပ်စွာရှိရန် အကြံပြုထားသော်လည်း ၎င်းတစ်လျှောက်တွင် မရှိစေရန် အကြံပြုထားသည်။Kirschner ဝါယာကြိုးများကို ulna နှင့် အနီးဆုံး subchondral ကို ပြုပြင်ရန်အတွက် အသုံးပြုနိုင်ပြီး၊ ဘေးချင်းယှဉ်ထားသော Kirschner ဝါယာကြိုးများနှင့် locking လက်သည်းများနှင့် screw များသည် အရိုးကျိုးခြင်းကို ပြန်လည်နေရာကျခြင်းမှ ထိရောက်စွာ ကာကွယ်ပေးနိုင်ပါသည်။

ပြားကို မှန်ကန်စွာ ထားပြီးနောက်၊ proximal end ကို screw ဖြင့် တပ်ဆင်ပြီး ပြား၏ အဝေးဆုံးအစွန်းရှိ ulnar အပေါက်ကို Kirschner wire ဖြင့် ယာယီတပ်ဆင်သည်။ ခွဲစိတ်မှုအတွင်း fluoroscopy anteroposterior view၊ lateral view၊ wrist joint elevation 30° lateral view၊ အရိုးကျိုးခြင်းလျှော့ချခြင်းနှင့် internal fixation position ကို ဆုံးဖြတ်ရန်။ ပြား၏ position သည် ကျေနပ်ဖွယ်ကောင်းသော်လည်း Kirschner wire သည် joint တွင်ရှိနေပါက၊ volar inclination ကို မလုံလောက်စွာ ပြန်လည်ရရှိစေမည်ဖြစ်ပြီး၊ ၎င်းကို "distal fracture fixation technique" မှတစ်ဆင့် ပြားကို reset လုပ်ခြင်းဖြင့် ဖြေရှင်းနိုင်သည် (ပုံ ၂၊ ခ)။

အကယ်၍ ၎င်းသည် dorsal နှင့် ulnar fractures (ulnar/dorsal Die Punch) နှင့်အတူ တွဲဖက်ဖြစ်ပေါ်ပြီး closure အောက်တွင် အပြည့်အဝ လျှော့ချ၍မရပါက အောက်ပါနည်းစနစ်သုံးခုကို အသုံးပြုနိုင်ပါသည်။

၁။ အရိုးကျိုးသည့်နေရာမှ ဝေးဝေးနေစေရန်အတွက် radius ၏ proximal end ကို pronate လုပ်ပြီး PCR extension approach မှတစ်ဆင့် lunate fossa အရိုးကျိုးခြင်းကို carpus ဘက်သို့ တွန်းပို့ပါ။

၂။ ကျိုးပဲ့နေသော အပိုင်းအစကို ပေါ်လွင်စေရန်အတွက် ၄ ခုမြောက်နှင့် ၅ ခုမြောက် အခန်း၏ နောက်ကျောဘက်တွင် ခွဲစိတ်ရာငယ်တစ်ခု ပြုလုပ်ပြီး ပြား၏ ulnar အစွန်ဆုံးအပေါက်တွင် ဝက်အူများဖြင့် တပ်ဆင်ပါ။

၃။ အဆစ်မှန်ပြောင်းဖြင့် အရေပြားမှတစ်ဆင့် သို့မဟုတ် အနည်းဆုံးကျူးကျော်ဝင်ရောက်မှုဖြင့် ခွဲစိတ်ကုသခြင်း။

လျှော့ချခြင်းသည် ကျေနပ်ဖွယ်ကောင်းပြီး ပြားကို မှန်ကန်စွာ ထားရှိပြီးနောက်၊ နောက်ဆုံး ပြုပြင်မှုသည် အတော်လေး ရိုးရှင်းပါသည်။ proximal ulnar Kirschner ဝါယာကြိုးကို မှန်ကန်စွာ ထားရှိပြီး အဆစ်အခေါင်းပေါက်တွင် screw များ မရှိပါက၊ ခန္ဓာဗေဒအရ လျှော့ချခြင်းကို ရရှိနိုင်မည်ဖြစ်သည်။

ဝက်အူရွေးချယ်မှုအတွေ့အကြုံ: ကျောဘက် cortical အရိုး ပြင်းထန်စွာ ကျိုးသွားခြင်းကြောင့် screw ၏ အရှည်ကို တိကျစွာ တိုင်းတာရန် ခက်ခဲနိုင်ပါသည်။ ရှည်လွန်းသော screw များသည် အရွတ်ကို ယားယံစေပြီး တိုလွန်းသော screw များသည် ကျောဘက်အပိုင်းအစကို ထောက်ပံ့ပြီး ပြုပြင်၍မရပါ။ ဤအကြောင်းကြောင့် စာရေးသူသည် radial styloid လုပ်ငန်းစဉ်နှင့် ulnar အပေါက်ဆုံးတွင် threaded locking screw များနှင့် multiaxial locking screw များကို အသုံးပြုရန် အကြံပြုထားပြီး ကျန်နေရာများတွင် polished rod locking screw များကို အသုံးပြုရန် အကြံပြုထားသည်။ blunt tip ကိုအသုံးပြုခြင်းသည် dorsal exit ကိုအသုံးပြုသော်လည်း အရွတ်ယားယံခြင်းကို ရှောင်ရှားနိုင်သည်။ proximal interlocking plate fixation အတွက် interlocking screw နှစ်ခု + ordinary screw တစ်ခု (ellipse မှတဆင့်ထားရှိသော) ကို fixation အတွက် အသုံးပြုနိုင်ပါသည်။

၄။ အပြည့်အစုံ၏ အကျဉ်းချုပ်-

distal radius fractures တွင် Volar locking nail plate fixation သည် ကောင်းမွန်သော clinical effect ကို ရရှိစေနိုင်ပြီး၊ ၎င်းသည် အဓိကအားဖြင့် ညွှန်ပြချက်များ ရွေးချယ်မှု နှင့် ကောင်းမွန်သော ခွဲစိတ်မှုစွမ်းရည်ပေါ်တွင် မူတည်ပါသည်။ ဤနည်းလမ်းကို အသုံးပြုခြင်းသည် အစောပိုင်းလုပ်ဆောင်ချက် prognosis ပိုမိုကောင်းမွန်စေနိုင်သော်လည်း နောက်ပိုင်းလုပ်ဆောင်ချက် နှင့် imaging စွမ်းဆောင်ရည်တွင် အခြားနည်းလမ်းများနှင့် ကွာခြားချက်မရှိပါ၊ ခွဲစိတ်ပြီးနောက် နောက်ဆက်တွဲပြဿနာများ ဖြစ်ပွားမှုနှုန်းမှာ အလားတူဖြစ်ပြီး external fixation၊ percutaneous Kirschner wire fixation နှင့် plaster fixation တို့တွင် လျော့နည်းသွားပါသည်၊ needle tract infections များသည် ပိုမိုအဖြစ်များပြီး distal radius plate fixation systems တွင် extensor tendon ပြဿနာများ ပိုမိုအဖြစ်များပါသည်။ အရိုးပွရောဂါရှိသော လူနာများအတွက် volar plate သည် ပထမရွေးချယ်မှုဖြစ်နေဆဲပါ။